…………………………………………….. Polkowice, ……………….2020 r.
(imię i nazwisko opiekunów prawnych)
…………………………………………….
(telefon szybkiego kontaktu)
…………………………………………….
(telefon szybkiego kontaktu)
Dyrektor
Przedszkola Miejskiego Nr 3
w Polkowicach
Deklaracja
W związku z koniecznością powrotu do osobistego świadczenia pracy przez opiekunów prawnych dziecka …………………………………………………………………….…….. deklaruję chęć uzyskania opieki nad dzieckiem w Przedszkolu od dnia ………………………………………………………….. w godz. od ……………………. do ……………………. .
………………………………………………………….
(podpis opiekuna)
Wyrażam zgodę na dobrowolny pomiar temperatury mojemu dziecku każdorazowo w momencie przyjmowania dziecka do przedszkola oraz w trakcie jego pobytu w placówce w przypadku zaistniałej konieczności.
………………………………………………………….
(podpis opiekuna)
Jestem świadomy/ma, że w przypadku podejrzenia choroby mojego dziecka nie będzie przyjęte do placówki.
………………………………………………………….
(podpis opiekuna)
Oświadczam, że zapoznałem/łam się z procedurą funkcjonowania przedszkola w czasie trwania epidemii koronawirusa.
………………………………………………………….
(podpis opiekuna)